金泉街道办事处关于印发《金泉街道2021年 家庭医生签约服务实施方案》的通知

各村、街道属各单位：

为提高我街道基本公共卫生服务项目工作质量，提升工作服务能力，促进人民群众身体健康，将国家基本公共服务项目落到实处。进一步落实好家庭医生签约服务连万家，签约服务好一方，服务到每一位签约群众，让家庭医生走遍金泉街道，让群众了解家庭医师签约服务团队和服务内容知识，特制定本实施方案。

一、家庭医生签约服务政策

一是建档立卡贫困人口应签尽签；二是纳入计划生育家庭奖励扶助制度的独生子女、伤残或死亡家庭签约服务全覆盖；三是老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、等慢性病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人等重点人群签约率达到60%以上；大病患者签约率达到100%；特殊计生家庭签约服务覆盖率达到100%，服务率达100%。

重点人群包括（0-6岁儿童、65岁以上老年人、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病、肺结核、残疾人、贫困户、五保户低保户）。

（一）普通人群家庭医生签约政策（所有签约人群均享受）

1.三先一免：优先享受上级医院专家门诊预约号和辅助检查。优先享受双向转诊绿色通道。优先享受二级、三级医院的家庭病床。免收一般诊疗费个人承担部分。

2.免费建立居民健康档案，健康咨询、健康评估和健康指导。

（二）重点人群家庭医生签约政策

（1）慢性病患者（高血压、糖尿病）

1.享受延长处方（可开一个月的药）

2.享受上级医院延伸处方（在街道镇可以得到二、三级医院医生开的处方）。

3.享受每季度一次的面对面服务，接受治疗效果评价和健康指导。

4.治疗效果不满意患者享受上级医院专家面对面诊疗。

5.《慢性病卡》高血压、糖尿病患者可根据街道镇社区卫生服务中心的疾病诊断到街道镇合医办办理。

（2）老年人

1.免费享受每年一次健康体检、健康评估和指导；

2.免费享受中医体质辨识。

（3）孕产妇

1.免费享受孕前优生健康检查和叶酸服用指导；

2.免费享受艾滋病、梅毒、乙肝筛查；

3.免费享受产前检查、产后随访和孕产期健康指导；

    4.免费享受新生儿疾病筛查。

（4）儿童

1.免费享受健康检查、生长发育监测和健康指导；

2.免费享受一类疫苗接种；

3.免费享受母乳喂养知识宣教；

4.免费享受儿童中医饮食调养、起居生活指导。

（5）肺结核患者：免费享受面对面随访、抗结核药物治疗和健康指导。

（6）严重精神疾病障碍患者

1.免费享受每季度一次面对面的服务，接受治疗效果评价和健康指导。

2.免费享受每年一次健康体检，专科医生综合分析。

二、分类组团及团队人员职责

（一）组建工作团队：组建街道、村两级老年人、高血压、糖尿病、重性精神患者健康管理服务团队。由街道镇临床内科（全科）医师、公共卫生科医师和村医共同组成慢性病管理服务团队。

1.工作职责：每季度负责包片区的家庭医生，至少有一次到包片村开展65岁以上的老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、0-6岁儿童、孕产妇、结核病患者管理、贫困户、大病集中救治患者和计生特殊家庭，进行随访和健康教育和临床干预活动，65岁以上老年人每年至少提供一次健康体检和生活能力评估和中医药服务；高血压和糖尿病患者管理每年提供4次面对面随访，一次健康体检。严重精神障碍患者管理，每年提供4次面对面随访服务，第一次全面体检，家属护理健康教育2次。0-6岁儿童健康管理，按儿童的年龄时间进行体检，进行健康指导、新生儿家庭访视工作。孕产妇建立孕妇保健手册，按照怀孕的周数进行体检，产后3-7天进行上门产后访视工作，健康教育指导等内容。对街道村工作人员进行慢性病临床治疗、诊断以及老年人健康评价、指导方面的知识培训和指导。

2.社区卫生服务中心职责：临床医师负责对责任区域内村医转介的高血压、糖尿病、严重精神障碍和结核病患者进行药物调整、临床干预和健康宣教，按季度要对责任区域内转介未到位的患者进行上门服务，确保每个服务对象每年见面一次并做好评价和健康咨询；承担村医高血压、糖尿病、重性精神疾病临床知识培训；根据老年人体检时症状，结合体检结果，在接到体检表后7天内完成健康评价和健康指导；根据村医老年人中医药健康管理服务记录表对患者进行体质辨识和中医药保健指导。公共卫生科医师负责对分管公共卫生专项工作任务量化到月交给医院行文下发村级工作量并做好月调度，按月进行审核，抽查一定量的服务对象核查真实率、满意度、知晓率；负责医院团队内部服务的质控工作；负责指导分片包保责任村完成基本公共卫生服务任务和基本医疗服务，落实每月巡查指导卫生室任务；整理老年人辅助检查结果，录入信息系统，并将整理好的健康体检表在体检完成后7天内交给团队内临床医师。

3.村级职责：负责对责任区域内所有高血压、糖尿病、重性精神疾病患者以及老年人进行摸底排查分类统计；管理依从性较好、控制满意的高血压、糖尿病患者，病情稳定的严重精神障碍患者；将依从性差、控制不满意、病情波动较大的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者转介给街道社区卫生服务中心家签约团队内的包片临床医师；根据老年人的生活自理能力评估进行分类，将服务对象分成需上门服务和集中服务两种，并上报街道社区卫生服务中心，同时要在体检完成21天内将体检结果和健康指导意见反馈给服务对象，填写中医药健康管理服务记录表。

（二）组建街道、村两级妇幼健康管理服务团队。由街道妇产科、儿科、中医医师，街道镇公共卫生科医师和村医共同组成妇幼健康管理服务团队。将孕前优生检查、出生缺陷干预、产前检查、产后访视、新生儿访视整合；将0-6岁儿童健康管理服务、0-36月龄儿童中医药服务和预防接种服务整合。签约团队职责如下：

1.工作职责：负责包片区团队医生每季度至少下队有一次，对需要及时转诊而未及时转诊到位的孕产妇和儿童开展治疗干预活动，并开展街道社区卫生服务中心医务人员孕产妇、儿童体检、健康评估和健康指导的培训工作。

2.街道社区卫生服务中心职责：临床医师负责对责任区域内65岁以上老年人、孕产妇、儿童的健康体检、中医药服务、健康评估和指导工作。公共卫生科医师负责电子档案录入、数据汇总分析以及抽查服务真实性、满意度和评估服务效果。

3.村级职责：负责收集辖区待孕人群、怀孕妇女及0-6岁儿童等人群信息，报送街道社区卫生服务中心，并督促孕产妇到街道社区卫生服务中心做相关的检查；预约或通知适龄儿童到指定的地点进行儿童健康管理服务、中医药服务和预防接种服务，并为其做体格检查。

（三）经费分配原则

在做好项目成本核算的前提下，严格按照“钱随事走”原则，科学合理制定基本公共卫生组团服务绩效考核办法，做好组团经费预算、分配。

（四）质量控制

1.社区卫生服务中心要建立质量控制机制，成立质控小组，预算质量控制经费。质量控制小组至少每季度要对组团服务工作进行抽查（含电话抽查和入户调查），包含服务规范性、真实性、服务满意度、服务效果等内容；每半年对组团服务工作质量进行考核，考核结果与经费发放挂钩；对抽查和考核结果进行汇总后分析评估服务效果，并上报街道社区卫生服务中心财务室。

    2.组团服务工作将纳入平时督查、半年考核和年度考核重要内容。

三、责任追究

为提高服务效果和满意度，社区卫生服务中心和村卫生室要高度重视组团服务工作，将组团服务做真、做实，并将组团服务工作纳入考核督查工作重点内容，各村要完善绩效考核机制，建立责任追究制。

四、家庭医生签约服务工作考核情况

此项工作列入街道、村两级个人年终考核。

五、其他

    各村按照组团服务示意图统一模式，制定组建的团队（参照附件1、2），街道社区卫生服务中心、村卫生室将组团服务的团队成员在街道镇社区卫生服务中心、村卫生室显著位置挂牌公示，明确包村名称和工作职责，由团队对辖区内所承担基本公共卫生服务项目质量，服务对象的满意度和群众的知晓率负责。