2024年度医保基金运行分析报告

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根据贵州省医疗保障信息平台F8结算信息综合查询导出丹寨县参保人员就诊明细进行分析，现将2024年度基金运行情况分析报告如下：

一、总体情况

2024年度全县城乡居民参保150678人，同比减少4139人，降低2.67%，全县应筹集城乡医保基金16122.546万元。全县职工参保11321人，同比增加134人，增长1.2%。其中在职人员8569人（占比75.69%），同比增长59人，增长0.69%；退休人员2752人（占比75.69%），同比增长75人，增长2.8%。全县职工医保征缴收入5537.63万元。

二、城乡居民医保基金收支情况

2024年度可用基金14498.94万元。截止2024年12月31日全县城乡居民基本医疗保险统筹基金支出12481.92万元，同比增加1799.23万元、增长16.84%，基金使用率86.09%，同比上升10.28%。其中：门诊统筹支出3641.35万元，同比增加803.84万元、增长28.33%，住院统筹支出8840.57万元，同比增加995.39万元、增长12.69%。基金使用较高的前三位医疗机构分别是丹寨县人民医院7109.86万元、异地医疗机构3789.91万元、丹寨心宁精神病医院412.97万元；基金使用不增反降的医疗机构是丹寨医养结合医院同比减少20.46万元、丹寨利民医院同比减少7.7万元、丹寨县兴仁镇中心卫生院同比减少4.77万元；基金使用同比增长较快的是丹寨心宁精神病医院（增长22222%）、丹寨县妇幼保健院（增长83.29%）、丹寨县龙泉镇中心卫生院（增长86.11%）。见表 1。

表1丹寨县2024 年度城乡基本医保基金使用情况表
医疗机构名称	2024年基金使用情况（万元）			基金使用同比变化（万元）			当年资金使用率（%）
医疗机构名称	合计	门诊	住院	合计	门诊	住院	当年资金使用率（%）
合计	12481.92	3641.35	8840.57	1799.23	803.84	995.39	86.09%
丹寨县人民医院	7109.86	2573.87	4535.99	723.86	492.02	231.84
丹寨县民族中医院	0.29	0.29	0	0.29	0.29	0
丹寨县妇幼保健院	84.02	50.86	33.16	38.18	30.63	7.55
丹寨县龙泉镇中心卫生院	86.36	39.26	47.1	34.99	13.18	21.81
丹寨县兴仁镇中心卫生院	163.47	81.6	81.87	-4.77	16.7	-21.47
丹寨县排调镇中心卫生院	100.03	40.36	59.67	28.4	17.12	11.28
丹寨县扬武镇中心卫生院	136.8	73.93	62.87	29.03	25.75	3.28
丹寨县南皋乡卫生院	47.89	29.73	18.16	1.13	6.83	-5.7
丹寨县雅灰乡卫生院	38.37	21.55	16.82	6.74	6.02	0.72
金泉街道社区卫生服务中心	65.86	34.81	31.05	21.93	15.13	6.8
丹寨利民医院	16.71	16.71	0	-7.7	-7.5	-0.2
丹寨普惠医院	93.21	11.87	81.34	8.35	1.81	6.54
丹寨百姓医院	150.32	73.03	77.29	3.03	2.62	0.41
丹寨心宁精神病医院	412.97	1.04	411.93	411.12	1.02	410.1
丹寨医养结合医院	1.08	1.08	0	-20.46	-2.54	-17.92
异地医疗机构	3789.91	406.59	3383.32	450.57	110.22	340.35
村卫生室	184.77	184.77		74.54	74.54	0

三、城乡居民医保医疗待遇情况

（一）受益率持续增长。全县享受医疗保险待遇444874人次，同比增加67243人次，增长17.81%，其中：住院减少73人次、降幅0.24%，门诊增加67316人次、增长19.41%。就诊人次同比增加较大的是村卫生室（同比增加21949人次，增长54%）、丹寨县人民医院（同比增加15869人次，增长7.17%）、异地医疗机构（同比增加11899人次，增长65.312%）。就诊人次不增反减降的是百姓医院（同比减少3083人次，减幅19%）、丹寨医养结合医院（同比减少767人次，减幅77.87%）、丹寨利民医院（同比减少429人次，减幅13.47%）、丹寨普惠医院（同比减少87人次，减幅3.81%）。(见表2)

表2 丹寨县2024年度城乡医保报销受益情况表
医疗机构名称	2024年度受益人次	同比	增幅（%）	住院报销			门诊报销
医疗机构名称	2024年度受益人次	同比	增幅（%）	人次数	同比变化（人次）	增幅（%）	人次数	同比变化（人次）	增幅（%）
总计	444874	67243	17.81	30807	-73	-0.24	414067	67316	19.41
丹寨县人民医院	237319	15869	7.17	15878	-1370	-7.94	221441	17239	8.44
丹寨县民族中医院	39	39	-	0	0	-	39	39	-
丹寨县妇幼保健院	7188	2771	62.73	322	30	10.27	6866	2741	66.45
丹寨县龙泉镇中心卫生院	10868	2102	23.98	831	138	19.91	10037	1964	24.33
丹寨县兴仁镇中心卫生院	21845	2337	11.98	1489	-320	-17.69	20356	2657	15.01
丹寨县排调镇中心卫生院	10087	2543	33.71	861	-52	-5.7	9226	2595	39.13
丹寨县扬武镇中心卫生院	21025	5721	37.38	1109	-69	-5.86	19916	5790	40.99
丹寨县南皋乡卫生院	8626	1545	21.82	431	-76	-14.99	8195	1621	24.66
丹寨县雅灰乡卫生院	6664	875	15.11	549	-77	-12.3	6115	952	18.44
金泉街道社区卫生服务中心	9250	3040	48.95	579	67	13.09	8671	2973	52.18
丹寨百姓医院	13144	-3083	-19	831	-62	-6.94	12313	-3021	-19.7
丹寨利民医院	2756	-429	-13.47	0	-1	-100	2756	-428	-13.44
丹寨普惠医院	2196	-87	-3.81	548	5	0.92	1648	-92	-5.29
丹寨心宁精神病医院	932	919	7069.23	756	747	8300	176	172	4300
丹寨医养结合医院	218	-767	-77.87	0	-139	-100	218	-628	-74.23
异地医疗机构	30118	11899	65.31	6623	1106	20.05	23495	10793	84.97
村卫生室	62599	21949	54	0	0	-	62599	21949	54

（二）医疗待遇情况。2024年度医疗总费用19659.49万元，同比增加1971.99万元，增长11.15%；总报销金额13951.21万元，同比增加2016.91万元，增长16.90%。其中住院结算30807人次，医疗总费用14382.49万元，基本医保支付8840.6万元，大病保险支付832.01万元，医疗救助（不含手工零星报销）支付463.15万元；门诊（含门诊大病、慢特病）结算414067人次，医疗总费用5277万元，基本医保支付3641.37万元，大病保险支付96.14万元，医疗救助（不含手工零星报销）支付77.95万元。(见表3)

表3 丹寨县2024年度城乡医保医疗待遇情况表
年份	分类	就诊人次	医疗费用总额（万元）	统筹基金支出（万元）	大病基金支出（万元）	医疗救助基金支出（万元）	基金支付总额（万元）
2024年度	合计	444874	19659.49	12481.97	928.15	541.1	13951.21
	住院	30807	14382.49	8840.6	832.01	463.15	10135.75
	门诊	414067	5277	3641.37	96.14	77.95	3815.46
2023年度	合计	377631	17687.5	10682.68	534.54	717.07	11934.3
	住院	30880	13139.75	7845.18	462.69	647.81	8955.68
	门诊	346751	4547.75	2837.5	71.85	69.26	2978.62
同比	合计	67243	1971.99	1799.29	393.61	-175.97	2016.91
	住院	-73	1242.74	995.42	369.32	-184.66	1180.07
	门诊	67316	729.25	803.87	24.29	8.69	836.84
增幅（%）	合计	17.81%	11.15%	16.84%	73.64%	-24.54%	16.90%
	住院	-0.24%	9.46%	12.69%	79.82%	-28.51%	13.18%
	门诊	19.41%	16.04%	28.33%	33.81%	12.55%	28.09%

1.住院率呈下降趋势。全县平均住院率6.92%，同比下降1.26%。住院率前三位的是丹寨心宁精神病医院81.12%、丹寨普惠医院24.95%、异地医疗机构21.99%。丹寨心宁精神病医院主要收治的是精神病人，住院率较高，其他医疗机构住院率高反映定点医疗机构存在小病大治、劣质医疗和无效医疗等过度医疗行为，需进一步加强基金日常监管工作。（见表4）

表4 丹寨县2024年度城乡医保住院情况表
医疗机构名称	就诊人次	住院人次	住院率（%）	同比（%）
总计	444874	30807	6.92	-1.26
丹寨县人民医院	237319	15878	6.69	-1.1
丹寨县民族中医院	39	0	0	0
丹寨县妇幼保健院	7188	322	4.48	-2.13
丹寨县龙泉镇中心卫生院	10868	831	7.65	-0.26
丹寨县兴仁镇中心卫生院	21845	1489	6.82	-2.45
丹寨县排调镇中心卫生院	10087	861	8.54	-3.56
丹寨县扬武镇中心卫生院	21025	1109	5.27	-2.43
丹寨县南皋乡卫生院	8626	431	5	-2.16
丹寨县雅灰乡卫生院	6664	549	8.24	-2.57
金泉街道社区卫生服务中心	9250	579	6.26	-1.98
丹寨百姓医院	13144	831	6.32	0.82
丹寨利民医院	2756	0	0	-0.03
丹寨普惠医院	2196	548	24.95	1.17
丹寨心宁精神病医院	932	756	81.12	11.89
丹寨医养结合医院	218	0	0	-14.11
异地医疗机构	30118	6623	21.99	-8.29
村卫生室	62599	0	0	0

2.次均费用呈上升趋势。全县住院次均费用4668.58元/人次，同比增加413.48元，增长9.72%；全县门诊次均费用127.44元/人次，同比减少3.71元，下降2.83%。住院次均费用前三位的是异地医疗机构9375.45元/人次、丹寨心宁精神病医院6385.14元/人次、丹寨县人民医院4364.28元/人次。住院次均费用增长较快的是丹寨心宁精神病医院（增长172.94%）、丹寨县龙泉镇中心卫生院（增长51.34%）、丹寨县排调镇中心卫生院（增长21.8%）。门诊次均费用较高的是异地医疗机构302.6元/人次、丹寨县人民医院164.2元/人次、丹寨县妇幼保健院142.33元/人次。门诊次均费用增长较快的是丹寨县妇幼保健院（增长30.83%）、丹寨县龙泉镇中心卫生院（增长15.67%）、丹寨县排调镇中心卫生院（增长10.88%）。（见表 5）

表5丹寨县2024 年度城乡医保各医疗机构次均费用情况
医疗机构名称	次均费用（元）（元/人次）		同比变化（元/人次）		同比增幅（%）
医疗机构名称	住院	门诊	住院	门诊	住院	门诊
全县平均次均费用	4668.58	127.44	413.48	-3.71	9.72	-2.83
丹寨县人民医院	4364.28	164.28	466.54	2.37	11.97	1.46
丹寨县民族中医院	0	108.93	0	108.93	0	0
丹寨县妇幼保健院	1532.09	142.33	185.34	33.54	13.76	30.83
丹寨县龙泉镇中心卫生院	849.02	52.34	288.01	7.09	51.34	15.67
丹寨县兴仁镇中心卫生院	765.38	53.32	-35.71	-1.55	-4.46	-2.82
丹寨县排调镇中心卫生院	943.04	57.06	168.76	5.6	21.8	10.88
丹寨县扬武镇中心卫生院	811.84	47.51	95.08	-1.27	13.27	-2.6
丹寨县南皋乡卫生院	597.66	46.01	-58.29	-3.1	-8.89	-6.31
丹寨县雅灰乡卫生院	489.19	46.04	48.63	-0.16	11.04	-0.35
丹寨县金泉街道社区卫生服务中心	742.1	52.35	68.34	3.75	10.14	7.72
丹寨百姓医院	1656.46	109.31	-28.12	9.36	-1.67	9.36
丹寨利民医院	0	109.61	-2858.99	-41.45	-100	-27.44
丹寨普惠医院	2235.26	132.55	82.46	8.2	3.83	6.59
丹寨心宁精神病医院	6385.14	109.73	4045.75	8.39	172.94	8.28
丹寨医养结合医院	0	92.63	-2066.19	0.86	-100	0.94
异地医疗机构	9375.45	302.67	-856.38	-89.92	-8.37	-22.9
村卫生室	0	35.09	0	-0.98	0	-2.72

3.保障水平明显提高。全县政策范围内住院费用报销比88.02%，同比提高0.92%；住院实际报销比70.47%，同比提高2.31%；基本医保住院实际报销比76.77%，同比提高0.47%，住院实际报销比较高的是丹寨心宁精神病医院97.56%、排调镇中心卫生院76.23%、金泉街道社区卫生服务中心75.11%。全县政策范围内门诊费用报销比78.74%，同比提高7.16%；门诊实际报销比74.01%，同比提高7.97%；基本医保门诊实际报销比69%，同比提高0.81%。门诊实际报销比较高的是村卫生室84.12%、南皋乡卫生院79.03%、扬武镇中心卫生院78.13%。（见表 6）

表6 丹寨县2024年度城乡医保报销比情况
医疗机构名称	实际报销比（%）				政策范围内报销比（%）				基本医疗实际报销比（%）
医疗机构名称	住院	同比	门诊	同比	住院	同比	门诊	同比	住院	同比	门诊	同比
全县平均	70.47	2.31	72.3	6.8	88.02	0.92	78.74	7.16	76.77	0.47	69	0.81
丹寨县人民医院	70.67	1.09	74.01	7.97	86.97	-0.21	79.83	8.38	80.56	0.34	70.75	2.63
丹寨县民族中医院	-	-	70.53	70.53	-	-	72.98	72.98	-	-	69.32	69.32
县妇幼保健院	68.22	1.6	52.05	6.96	85.78	0.23	57.16	4.3	84.51	0.87	52.05	-0.8
龙泉镇卫中心生院	68.24	1.35	74.78	3.38	92.74	-0.05	86.57	7.44	90.73	0.47	74.73	-4.39
兴仁镇中心卫生院	73.36	0.78	75.24	8.36	93.04	0.51	84.89	8.29	91.11	0.19	75.18	-1.36
排调镇中心卫生院	76.23	5.01	76.81	8.48	96.02	0.48	85.09	7.79	92.58	0.75	76.67	-0.39
扬武镇中心卫生院	72.2	-0.89	78.13	8.2	94.62	0.23	86.51	7.95	91.52	0.37	78.13	-0.43
南皋乡卫生院	72.88	-1.06	79.03	7.88	94.37	1.21	97.54	9.8	91.3	0.91	78.85	-8.61
雅灰乡卫生院	67.95	4.31	76.54	11.44	97.91	-0.41	85.13	6.9	90.27	0.05	76.54	-1.69
金泉街道社区卫生服务中心	75.11	1.53	76.7	5.58	95.94	0.56	84.86	5.33	92.31	1.2	76.69	-2.76
丹寨百姓医院	59.11	4.24	54.26	8.32	84.37	-1.83	59.02	6.38	80.14	-0.15	54.26	1.62
丹寨利民医院	-	-	55.3	4.97	-	-	59.53	7.01	-	-	55.3	2.78
丹寨普惠医院	68.71	2.03	54.33	7.83	86.55	-0.15	55.73	6.52	83.64	0.44	54.33	5.12
心宁精神病医院	97.56	-0.61	56.92	16.94	97.79	-0.77	60.69	16.57	85.54	-1.65	53.95	9.83
丹寨医养结合医院	-	-	53.43	6.79	-	-	58.58	7.69	-	-	53.43	2.54
异地医疗机构	68.3	1.72	64.97	-2.34	87.91	1.42	73.36	-2.19	70.14	0.12	57.18	-9.53
村卫生室	-	-	84.12	8.94	-	-	89.82	8.15	-	-	84.12	2.45

4.合规费用外占比明显下降。2024年度门诊保外费用占比3.4%，同比下降5.1%。门诊费用保外费用占比较高的是龙泉镇中心卫生院13.38%、异地医疗机构11.09 %、兴仁镇中心卫生院10.71%；门诊保外费用占比同比不降反增的是龙泉镇中心卫生院增长3.61%、丹寨利民医院增长2.94%、丹寨医养结合医院增长0.53%。2024年度住院保外费用占比11.17%，同比下降10.58%，住院保外费用占比较高的是龙泉镇中心卫生院14.64%、异地医疗机构13.57%、扬武镇中心卫生院11.37%。2024年所有医疗机构住院保外费用占比均下降。（见表7）

表7 丹寨县2024年度各医疗机构合规费用外占比情况
医疗机构名称	门诊				住院
医疗机构名称	医疗费用总额（万元）	符合范围金额（万元）	合规费用外占比（%）	同比（%）	医疗费用总额（万元）	符合范围金额（万元）	合规费用外占比（%）	同比（%）
总计	5277	5097.43	3.4	-5.1	14382.49	12776.32	11.17	-10.58
丹寨县人民医院	3637.87	3616.02	0.6	-6.97	6929.6	6237.48	9.99	-10.2
丹寨县民族中医院	0.42	0.41	2.38	2.38	-	-	-	-
丹寨县妇幼保健院	97.72	89.17	8.75	-5.96	49.33	46.45	5.84	-16.31
龙泉镇中心卫生院	52.54	45.51	13.38	3.61	70.55	60.22	14.64	-13.27
兴仁镇中心卫生院	108.54	96.91	10.71	-1.99	113.96	104.75	8.08	-13.49
排调镇中心卫生院	52.65	47.89	9.04	-2.57	81.2	73.07	10.01	-15.45
扬武镇中心卫生院	94.63	85.5	9.65	-1.34	90.03	79.79	11.37	-11.19
南皋乡卫生院	37.7	34.9	7.43	-11.47	25.76	24.2	6.06	-14.57
雅灰乡卫生院	28.16	25.32	10.09	-6.68	26.86	24.13	10.16	-25.12
金泉街道社区卫生服务中心	45.39	41.05	9.56	-0.99	42.97	39.43	8.24	-14.63
丹寨百姓医院	134.59	123.73	8.07	-4.67	137.65	129.68	5.79	-30.55
丹寨利民医院	30.21	28.06	7.12	2.94	-	-	-	-
丹寨普惠医院	21.84	21.3	2.47	-3.03	122.49	119.17	2.71	-20.39
丹寨医养结合医院	2.02	1.84	8.91	0.53	-	-	-	-
丹寨心宁精神病医院	1.93	1.81	6.22	6.22	482.72	471.04	2.42	1.95
异地医疗机构	711.13	632.28	11.09	0.18	6209.36	5366.9	13.57	-9.45
村卫生室	219.66	205.72	6.35	-1.6	-	-	-	-

5.病人分布情况。2024年度门诊病人主要分布在丹寨县人民医院（占53.48%）、龙泉镇村卫生室（占5.64%）、兴仁镇中心卫生院（占4.92%）。2024年度住院病人主要分布在丹寨县人民医院（占52.05%）、县外州内医疗机构（占14.47%）、兴仁镇中心卫生院（占4.88%）。（见表8）

6.基金流向情况。全县基金主要流向丹寨县人民医院（7589.21万元，占54.4%）、县外州内医疗机构（2667.48万元，占19.12%）、州外省内医疗机构（937.76万元，占6.72%）。（见表8）

表8 2024年度病人及基金流向表
医疗机构名称	门诊病人流向		住院病人流向		医保基金流向
医疗机构名称	就诊人次	占比(%)	就诊人次	占比(%)	医保基金	占比(%)
丹寨县人民医院	221441	53.48	15878	52.05	7589.21	54.4
丹寨县妇幼保健院	6866	1.66	322	1.06	84.52	0.61
丹寨县民族中医院	39	0.01	0	0	0.3	0
丹寨县龙泉镇中心卫生院	10037	2.42	831	2.72	87.43	0.63
龙泉镇村卫生室	23366	5.64	0	0	69.06	0.5
丹寨县兴仁镇中心卫生院	20356	4.92	1489	4.88	165.27	1.18
兴仁镇村卫生室	11246	2.72	0	0	36.28	0.26
丹寨县排调镇中心卫生院	9226	2.23	861	2.82	102.33	0.73
排调镇村卫生室	3194	0.77	0	0	9.11	0.07
丹寨县扬武镇中心卫生院	19916	4.81	1109	3.64	138.94	1
扬武镇村卫生室	9690	2.34	0	0	26.39	0.19
丹寨县南皋乡卫生院	8195	1.98	431	1.41	48.57	0.35
南皋乡村卫生室	4359	1.05	0	0	11.93	0.09
丹寨县雅灰乡卫生院	6115	1.48	549	1.8	39.8	0.29
雅灰乡村卫生室	2494	0.6	0	0	6.34	0.05
金泉街道社区卫生服务中心	8671	2.09	579	1.9	67.09	0.48
金泉街道村卫生室	8250	1.99	0	0	25.66	0.18
丹寨百姓医院	12313	2.97	831	2.72	154.4	1.11
丹寨利民医院	2756	0.67	0	0	16.71	0.12
丹寨普惠医院	1648	0.4	548	1.8	96.04	0.69
丹寨医养结合医院	218	0.05	0	0	1.08	0.01
丹寨心宁精神病医院	176	0.04	756	2.48	472.04	3.38
县外州内医疗机构	14951	3.61	4413	14.47	2667.48	19.12
州外省内医疗机构	7776	1.88	1026	3.36	937.76	6.72
省外医疗机构	281	0.07	1184	3.88	937.41	6.72
特药病种药店	487	0.12	0	0	160.05	1.15
总计	414067	100	30807	100.98	13951.21	100

四、城乡居民医保县外就医情况

2024年度城乡居民医保异地就医待遇支付 30118人次，同比增加11899人，增长65.31%；医疗总费用6920.49万元，同比增加776.92万元，增长12.65%；基金支付总额3789.92万元，同比增加450.58万元，增长13.49 %。县外州内医疗机构就诊19364人次，占比64.29%，州外省内医疗机构就诊8842人次，占29.36%，省外医疗机构就诊1464人次，占4.86%，特药病种药店就诊448人次，占1.49%。支付县外州内医疗机构2284.55万元，占比60.28%，支付州外省内医疗机构722.9万元，占19.07%，支付省外医疗机构667.25万元，占17.61%，支付特药病种药店115.21万元，占3.04%。（见表9）

表9　　　异地就医情况分析表
医疗机构名称	医疗类别	就诊人次情况				医疗费用情况				基金支付情况
医疗机构名称	医疗类别	就诊人次	同比	增幅（%）	占比（%）	医疗费用总额	同比	增幅（%）	占比（%）	基金支付总额	同比	增幅（%）	占比（%）
总计		30118	11899	65.31	100	6920.49	776.92	12.65	100	3789.92	450.58	13.49	100
省外医疗机构	合计	1464	320	27.97	4.86	1687.86	348.82	26.05	24.39	667.25	241.7	56.8	17.61
	门诊慢特病	260	30	13.04	0.86	50.83	15.22	42.74	0.73	22.43	7.48	50.03	0.59
	普通门诊	20	20	--	0.07	0.4	0.4	--	0.01	0.04	0.04	--	0
	普通住院	1184	270	29.54	3.93	1636.63	333.2	25.56	23.65	644.78	234.18	57.03	17.01
特药病种药店	合计	448	154	52.38	1.49	196.93	60.89	44.76	2.85	115.21	35.69	44.88	3.04
	门诊慢特病	446	152	51.7	1.48	196.87	60.83	44.71	2.84	115.16	35.64	44.82	3.04
	普通门诊	2	2	--	0.01	0.06	0.06	--	0	0.05	0.05	--	0
县外州内医疗机构	合计	19364	5200	36.71	64.29	3520.93	165.06	4.92	50.88	2284.55	104.74	4.81	60.28
	门诊慢特病	2604	557	27.21	8.65	187.3	16.09	9.4	2.71	135.37	11.01	8.85	3.57
	普通门诊	12347	3947	46.99	41	130.15	39	42.79	1.88	60.21	18.88	45.68	1.59
	普通住院	3793	370	10.81	12.59	2873.54	-6.97	-0.24	41.52	1747.44	-89.67	-4.88	46.11
	重大疾病住院	620	326	110.88	2.06	329.94	116.94	54.9	4.77	341.53	164.52	92.94	9.01
州外省内医疗机构	合计	8842	6225	237.87	29.36	1514.76	202.14	15.4	21.89	722.9	68.44	10.46	19.07
	门诊慢特病	187	31	19.87	0.62	68.89	20.2	41.49	1	43.93	14.04	46.97	1.16
	普通门诊	7629	6054	384.38	25.33	76.61	60.64	379.71	1.11	29.41	23.1	366.09	0.78
	普通住院	979	258	35.78	3.25	1342.69	190.74	16.56	19.4	628.87	118.67	23.26	16.59
	重大疾病住院	47	-118	-71.52	0.16	26.57	-69.44	-72.33	0.38	20.7	-87.36	-80.84	0.55

五、职工医保基金运行情况

（一）基金使用情况

2024年度度职工医保就诊共202007人次，同比增长13220人次，增长7 %。全县职工医保基金总支出2421.58万元，同比增加382.35万元，增长19.33%。基本医保统筹基金支出2295.97万元，同比增加450.3万元，增长24.4%；个人账户基金支出1387.51万元，同比减少13.61万元，降低0.97%；公务补助等其他基金支出125.6万元，同比减少57.96万元，降低31.58%。

（二）门诊医疗待遇报销情况

全县职工医保门诊就诊78020人次，同比增长30.03%；医疗总费用1223.07万元，同比增长20.46%；统筹资金支付678.59万元，同比增长30.58%；个人账户支付531.8万元，同比增长74.18%。一是普通门诊就诊56306人次，同比增长35.1%；医疗总费用755.16万元，同比增长28.06%；统筹资金支付303.11万元，同比增长31.98%；个人账户支付334.41万元，同比增长19.25%。二是门诊慢特病就诊12714人次，同比增长9.02%；医疗总费用467.91万元，同比增长9.93%；统筹资金支付375.48 万元，同比增长29.46%，个人账户支付32万元，大额医疗费用、公务员补助等其他支付125.6万元。三是门诊就诊病人和统筹基金流向县内和县外医疗机构分别为56555人次（增长20.75%）、21465人次（下降54.17%）和446.98万元（增长25.53%）、 231.6万元（下降34.95%），流向比分别为8:3和33:17。

（三）住院医疗待遇报销情况

全县参保职工住院结算3278人次，同比降低0.97%，住院率4.03%，同比降低1.2%；住院医疗总费用2382.59万元，同比增长18.42%；次均费用7268.44元，同比增长19.58%。统筹资金支付1617.39万元，同比增长21.98%；个人账户支付147.73万元，同比下降1.04%；公务员补助等其他支付112.71万元，同比下降10.42%。住院实际报销比72.61%，同比增长0.45%。住院病人及基金流向县内和县外医疗机构分别为2061人次（降低10.78%）、1217 人次（增长21.7 %）和379.82万元（降低4.15%）、496.43万元（增长42.25 %），流向比分别为3:2和2:2。

（四）药店购药待遇

全县参保职工在药店购药刷卡103113人次，同比降低9.43%；发生药费731.72万元，同比降低12.18%；个人账户支付金额726.51万元，同比降12.26%。门诊共济保障政策实施后，个人账户划入比例降低、增加了门诊统筹支付政策，部分购药患者转医院门诊就诊后购药人次和个人账户支付金额减少。

六、基金风险因素分析及工作措施

（一）基金运行风险评估

2024年度城乡居民医保基金使用率86.09%，同比上升10.28%，增幅13.56%，城乡居民医保和职工医保基金运行基本平稳。

（二）就诊人次增长过快

城乡居民医保2024年度享受待遇444874人次，同比增加67243人次，增长17.81%。一是村卫生室全面开通医保报销，2023年10月份后增加35家村卫生室，就诊人次同比增加21949人次，增幅54%；二是2023年10月份政策调整为州外省内二级及以下医疗机构门诊均可以报销，因此2024年州外省内医疗机构普通门诊增加6054人次，包括慢特病门诊和住院共增加就诊人次6225人次，增幅237.87%。三是医保政策调整，产前检查列入报销范围，门诊病人增多。

（三）保障水平明显提高

全县政策范围内住院费用报销比88.02%，同比提高0.92%；住院实际报销比70.47%，同比提高2.31%；门诊实际报销比74.01%，同比提高7.97%。报销比例明显上升，一是2023年10月以后提高了门诊报销比例；二是异地住院降低起付线，提高报销比例；三是DIP支付方式改革后，各医疗机构在用药方面、检查方面尽量使用医保目录内药品及检查项目，降低了保外费用占比。参保群众享受到了DIP支付方式改革带来的实惠。

（四）次均费用呈上升趋势

全县城乡居民医保住院次均费用4668.58元，同比上升413.48元，增幅9.72%；城镇职工医保住院次均费用7268.44元，同比增长19.58%。医疗机构存在不合理收费、过度检查等违规行为，需加大监管力度。

七、下步工作措施

一是加强医保基金监督管理。强化医保行政监管责任、经办日常审核和稽核检查责任，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任，推进飞检、专项治理、日常监管、智能监管、社会监督常态化管理。强化对门诊就医情况、一级及以下医疗机构就医情况的监督检查力度。加强（DIP）支付方式下基金智能监控。加大对高套分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为监管力度。常态化开展大数据筛查分析比对，精准打击医保基金使用违法违规行为。对欺诈骗保等违规犯罪行为，始终保持高压态势，利用医保信息系统、智能审核系统构建大数据模型，利用大数据筛查结合现场监管等手段来提升对定点医药机构的监管力度。

二是加快推进我县医保支付方式改革。按照省、州工作安排，加快我县 DIP 支付方式改革，推进紧密型县域医共体总额付费，协同推进精神类、康复按床日付费改革，通过实施多种医保支付方式改革多维度遏制过度医疗，倒逼医疗机构加强成本核算，提高服务能力，提高我县医保基金使用效率。

三是持续抓好参保扩面工作。推动城镇职工全员参保，通过医保走进企业、单位等，围绕公益性岗位、灵活就业人员有针对性地开展政策宣传,确保职工医保应保尽保。持续加大医保政策宣传力度，全力做好 2024 年零星征缴期筹资参保工作，重点做好新生儿、退役军人，退职工保险人员的动态参保。依托医保信息平台强化数据比对,加强部门协同,形成征缴合力，积极推动减少漏保、断保的发生, 持续巩固提高城乡居民医保参保覆盖率。

四是加大医保政策宣传力度。大力宣传医保待遇报销政策、目录外药品、耗材同类目录内药品的可替代性、医保基金监管条例等法律法规，提升群众对医保政策知晓率和参与医保基金社会监督积极性，引导参保群众就近就医、合理就医，能增加患者待遇报销比例的同时，可有效减少医保资金不必要的支出。大力宣传医保码的使用、宣传异地就医直接结算，切实减轻患者就医负担。

丹寨县医疗保障局

2025年2月28日

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